三年不見的學姊傳LINE給我，請我幫忙看一下保單，因破水、寶寶太大緊急剖腹產。學姊說，這份保單是10年前買的，後來原業務員離職後就沒聯絡了，不知道這樣剖腹產能否申請？
▲醫療險保障內容
看完保單後，只有醫療險實支實付跟剖腹產有關。學姊剖腹產當下使用防沾黏貼片、自費麻醉…等醫材費，已花超過4萬元，為了省錢，因此安排住免自費的健保病房。
我立馬請學姊問看看有沒有其他自費病房，學姊說當初護理師有告知單人房需自費2000元。後續，也請學姊轉到單人房。
醫療險「實支實付」賠什麼？
實支實付醫療險理賠時會依照保戶支出的醫療收據金額給付，大方向分為「每日病房費限額」、「手術費」、「住院醫療費用保險金之給付」（各家醫療險內容不同依條款為主）。
重點1：每日病房費限額
以學姊的實支實付保障內容為例，病房費每日限額2000元（含病房費、膳食費、醫師診察費、特別護士以外之護理費），保戶有使用到自費病房費，保險公司才會理賠此項目，因此有買實支實付醫療險的保戶，住院時請先留意額病房費額度，以免沒享有到該有的權利。
| 病房 | 自費（收據金額） | 實際理賠 （限額2000元） |
| 健保費 | 0元／日 | 0元／日 |
| 升等病房 | 1800元／日 | 1800元／日 |
| 升等病房 | 2000元／日 | 2000元／日 |
| 升等病房 | 3000元／日 | 2000元／日 |
▲病房費與實際理賠 （編按：保戶有使用到自費病房費，保險公司才會理賠此項目，另外，由表格可見，假設選擇升等病房每日自費3000元，但實際理賠也只有每日限額2000元）
重點2：手術費
有分住院手術、門診手術及限健保2－2－7手術。一樣須使用到自費手術，保險公司才會啟動。以學姊的收據為例，由於剖腹產手術為健保給付，因此手術費為0元，保險公司給付0元。
▲手術費與實際理賠
重點3：住院醫療費用保險金之給付
俗稱雜費（概括式醫療險給付，醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、超過全民健康保險給付之住院醫療費用）。由於健保長期虧損，想要選擇比較好的醫療品質，都需額外自費，如骨折用的鈦合金鋼板、陶瓷人工關節、塗藥心臟支架、人工水晶體等。
以學姊雜費12萬元為例（30天以內），剖腹產額外自費，麻醉費、除疤凝膠、除疤貼片、藥費等花費7萬元，合理使用下保險公司理賠7萬元。
過去也曾幫忙代送長輩的一件理賠，因關節退化，換人工膝關節自費13萬元，民國88年買的實支實付醫療險，只理賠3萬，由於早期規劃的實支實付額度較少，不符合現在醫療水準，因此提醒保戶須定期檢視自己的保險！若無使用自費項目，只有掛號費550元，此項實際理賠也為550元。
▲雜費與實際理賠
依照目前法令，最多可以規劃3張實支實付醫療險及自負額醫療險1張，第一家為收據正本，其他家用副本收據，若保戶覺得額度不足，可選擇加保第二間或第三間醫療險。
資料來源：https://www.edh.tw/lohas/article/31433